Сегодня мы поговорим о такой распространённой проблеме, как боль в плече
- Что это за боли и какие её особенности?
Болевой синдром в плечевой области – это боль, возникающая в области плеча, надплечья и лопатки с вовлечением в патологический процесс расположенных там структур. Это собирательный синдром, который включает в себя поражения мышц, сухожилий, суставных сумок, капсулы суставов, нервных и сосудистых стволов. Причинами данного синдрома могут быть травмы (падение на вытянутую руку, сильный рывок за руку, удар в плечо), нередко между травмой и появлением стойкой боли может пройти несколько лет. Также в развитии патологического процесса, играют большое значение особенности повседневной активности (работа, связанная с выполнением часто повторяемых движений в плечевом суставе - подъём, опускание, приведение, отведение руки) или длительное нахождение руки и плечевого сустава в постоянной статической нагрузке (моляры, стоматологи, врачи УЗИ и т.д.).
Можно встретить схожие названия этого синдрома, такие как плечелопаточный периартрит, плечелопаточный периартроз, синдром «замороженного плеча». В основе всех этих нозологий на ранних стадиях начинают страдать мышцы плече-лопаточной зоны и боль носит по началу перманентный характер, которой пациент не всегда уделяет должное внимания, рассчитывая, что боль пройдёт сама. Как правило мышцы страдают из-за перегрузки, которая возникает из-за неслаженной работы мышц агонистов-антагонистов и синергистов, в том числе из-за нарушенной иннервации этих мышц и формированием неправильной последовательности активации мышц плече-лопаточной зоны и как следствия нарушения слаженного алгоритма их работы. Все эти моменты приводят к постоянным повторяющимся микротравмам, в последующем после повреждения возникает воспаление, формируется отёк окружающих ткани, также происходит спазм сосудов и ишимизация тканей и компрессия нервных пучков. В момент воспаления пациента больше беспокоит боли в плече и как следствие он пытается меньше двигать плечом. Дальше начинает формироваться дегенеративный процесс – отложение солей кальция в воспалённых связка, сухожилиях и капсулах и как следствие формирования остеофитов, замещение функциональной эластичной ткани (мышц, сухожилий, капсулы) рубцовой тканью и начало развития артроза. На этой стадии помимо боли присутствует стойкое ограничение объёма движений в плечевом суставе. Так же хочется отметить сопутствующие заболевания, которые могут способствовать развитию плече лопаточного периатроза, к ним относиться мастэктомия (операция по удалению молочной железы), сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания лёгких, болезнь Паркинсона и врождённые патологии суставов (артропатии), и дисплазия, или неправильное развитие соединительной ткани.
- Какую нозологию можно выделить при болевом синдроме в плече?
В структуре синдрома в плечевой области можно выделить: 1. Тендиниты мышц — это воспаление сухожилия, которое может быть острым, подострым и хроническим. Тендинит сопровождается болью в плече при сгибании, разгибании, отведении или приведении руки. Чаще развивается тендинит мышц участвующих в стабилизации плечевого сустава (надостная, подостная, длинная головка бицепса, малая круглая). 2. Бурсит – это воспаления суставных сумок, которые обеспечивают скольжение сухожилий, мышц и связок относительно друг друга. При возникновении бурситов серозная сумка становится отёчной и гиперемированной, в её полости накапливается серозный экссудат — жидкость, состоящая из белков и лейкоцитов. В дальнейшем может возникать фиброзное сращение сухожильного влагалища и стенок сумок. Из-за сращения ухудшается скольжение сухожилия, и сустав начинает работать хуже. 3. Импиджмент синдром, при котором возникает ущемление сухожилий мышц вращательной манжеты между акромиальным отростком лопатки и плечевой кости 4. Капсулит – это воспаления капсулы сустава, как правило после длительно-текущего воспаления начинает развиваться фиброз этой капсулы. 5. Разрывы или надрывы сухожилий мышц. 6. Повреждение суставной губы плечевого сустава. 7. Артроз плечевого, ключично-акромиального сустава. По течению разделяют острое, подострое и хроническое течение. 8. Брахиоплексопатия – это поражения плечевого сплетения, которое может возникать при травме (например вывихи плеча), но также в результате компрессии окружающими тканями в туннелях (сдавлением лестничной мышцей, 1 ребром, малой грудной мышцей). Вовлечения нервных пучков в патологических процесс происходящий в плечевой области, вызывает у пациентов стойкий болевой синдром и существенно затягивает купирование болей и восстановления нормальной функции плеча. Расположение сухожилий, сумок, связок, капсулы, сосудистых и нервных стволов очень тесное, поэтому в патологический процесс вовлекаются несколько структур, а изолированное поражения встречаются редко.
- Какие особенности диагностики и проведения обследования при синдроме боли в плечевой области?
При обследование такого пациента важно установить причина-следственные связи, выяснить откуда пришла проблема в плечо, а это могут быть старые травмы шеи и тут основой фактор будет сниженная иннервации мышц плеча и как следствие нарушения слаженного алгоритма работы мышц плечелопаточной зоны или например старые травмы рёбер (переломы, ушибы), которые будут нарушать правильную работу лопатки, а следовательно и плеча, также 1ребро может вызывать компрессию плечевого сплетения и артерий и также нарушать работы мышц и их кровообращения. Сколиозы очень часто вызывают проблемы с плечом. Хочется отметить, что заболевания лёгких нередко вызывают проблемы с функционированием плеча. Редко причиной боли может быть рак верхушки лёгкого или метастазы в кости и лимфоузлы. При диагностике болей в плече по мимо сбора, жалоб и анамнеза важно проведения ортопедических тестов как самого плечевого сустава, так и шейного отдела позвоночника, рёбер и грудного отдела позвоночника. Оценивается объём движений в плечевом суставе, лопатки, ключице, шейного и грудного отдела позвоночника, мобильность рёбер. Важно понять не вовлекается ли в патологический процесс плечевое сплетение, с это целью проводиться оценка неврологического статуса и нейродинамические тесты. Проводиться рентгенография и УЗИ плечевого сустава. При возникновении сложностей в диагностике, проводиться МРТ плечевого сустава. Все это важно для проведения комплексного лечения, профилактики повторных микротравм и достижения стойкой ремиссии при хроническом течение процесса.
- Какие подходы к лечению у пациентов с болью в плече?
Медикаментозное лечение в большей степени носит симптоматический характер (снижение выраженности боли, воспаления), но как правило не позволяют пациенту избавиться от болей и уж тем более не даёт возможности восстановить полного объём движений в плечевом суставе. В острую стадию в нашей клиники мы применяем периартикулярные блокады, нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты. Если вовлекается в патологический процесс плечевое сплетение, то к лечению добавляются проводниковые блокады, антиконвульсанты. В подострую стадию подключаем к лечению плазмолифтинг в зону пораженных связок, сумок и сухожилий, внутрикостные блокады и инфузии в область лопатки, акромиона, головки плечевого сустава и шейных позвонков. Внутрикостная терапия по мимо снятия боли, направлена на улучшения кровообращения капсулы и сухожилий плечелопаточной зоны и запуска регенеративных процессов. Также мы активно используем физиолечение. Сред физиопроцедур отличный результат даёт ударно-волновая терапия, озонотерапия, лазеротерапия. В хроническую стадию к лечению добавляем нейротрофные препараты, вазоактивные препараты, антидепрессанты. Применяем также внутрикостную терапию, физиолечение. Очень важное место при данной патологии отводиться мануальной терапии и лечебной физкультуре, без которых вернуть человека к привычному образу жизни порой невозможно. Из методик мануальной терапии я активно применяю методику Малиган, нейродинамику, мобилизацию и манипуляцию шейного и грудного отдела позвоночника, ребёр, лопатки, ключично-акромиального, грудинно-ключисного и плечевого суставов, фасциальную терапию. Из методик лечебной физкультуры, очень хорошо себя зарекомендовала проприоцептивная нейромышечное проторение (ПНФ, ПНП), Экзарта, постизометрическая релаксация мышц плечевого пояса. Хочется обратить внимание, что для достижения полного купирования болевого синдрома и восстановления объёма движений, а также достижение стойкой ремиссии важно комплексное лечение.