Применение ботулотоксина при хронической мигрени
Сегодня мы поговорим с врачом неврологом Белихиным Анатолием Валерьевичем о такой разновидности первичной головной боли, как хроническая мигрень, которая наиболее сложно поддаётся лечению, доставляет пациентам массу дискомфорта, снижает их качество жизни и загоняет в депрессию.
- Что относится к первичной головной боли?
Первичной считается такая боль, которая не является сопутствующим симптомом, а представляет собой самостоятельное заболевание. В этом случае, именно головная боль является основной проблемой. Она развивается самостоятельно в отсутствие явных патологических структурных изменений сосудов и вещества головного мозга.
Это самая частая причина головной боли - 93-97% в структуре всех головных болей. Только 2-4% головных болей, являются жизниугрожающими состояниями.
В отличие он неё, вторичная головная боль - развивается на фоне каких-либо патологических процессов и состояний, и включает головную боль при травмах, инфекциях, неопластических сосудистых процессах и вследствие ятрогенного происхождения. К первичной головной боли относится такие заболевания, как мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль и др. Первичные головные боли (головная боль связанная с физической, сексуальной нагрузкой, кашлевая ГБ, гипническая, громоподобная и др.). Большинство инструментальных методов (электроэнцефалография, ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование головы и шеи, рентгенография черепа, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография) неинформативны при первичной головной боли. Их проведение нецелесообразно, поскольку эти методы обычно не выявляют специфических изменений. Лишь при подозрении на вторичный характер болей, вызванных другими заболеваниями, потребуются методы нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга). Диагноз ставиться на основании опроса пациент и неврологического осмотра.
- Чем отличается мигрень от других первичных головных болей?
Мигрень относится к наиболее частым формам первичной головной боли, занимая второе место после головной боли напряжения. У 60-70% больных мигрень имеет наследственный характер. Мигрень значительно чаще встречается у женщин и проявляется интенсивными приступообразными головными болями, нередко односторонними, с сочетанием неврологических, желудочно-кишечных и вегетативных проявлений. Мигренозная боль, чаще пульсирующего и давящего характера, иногда захватывает половину головы и локализуется в области лба и виска, вокруг глаза; иногда может начинаться в затылочной области и распространяться кпереди в область лба. Приступы могут сопровождается тошнотой, повышенной чувствительностью к дневному свету (фотофобия) и звукам (фонофобия). Боль при мигрени ухудшается от обычной физической активности, например, при ходьбе или подъёме по лестнице. Провоцирующие факторы. Чаще всего приступы провоцируются эмоциональным стрессом, изменением погоды, менструацией, голодом, недосыпанием или избыточным сном, некоторыми пищевыми продуктами (шоколад, цитрусовые, бананы, жирные сыры) и приемом алкоголя (красное вино, пиво, шампанское). В 10-15% случаев приступу предшествует мигренозная аура – комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед или в начале мигренозного приступа. По этому признаку различают мигрень без ауры и мигрень с аурой. При мигрени с аурой за 10–30 мин до фазы ГБ у пациента возникают односторонние, полностью обратимые зрительные или чувствительные («марш парестезий», восходящий от кисти к плечу и лицу) и другие симптомы (например, нарушение речи, иногда и слабость в руке и ноге с одной стороны). Хроническая мигрень встречается у 6–8% пациентов.
- Какие особенности хронической мигрени?
Хроническая мигрень – самая тяжёлая форма мигрени, когда число дней с головной болью – 15 и более в месяц в течение или более 3х месяцев.
Хронической мигрени предшествует эпизодическая мигрень, проявляющаяся с детства или юношества типичными мигренозными приступами. С течением времени количество мигренозных приступов увеличивается, затем в межприступный период появляются боли, похожие на головные боли напряжения. Одновременно снижается интенсивность мигренозных болей и сопровождающих их вегетативных симптомов (тошноты, рвоты, свето- и звукобоязни), но увеличивается общее количество дней с головной болью. Головная боль теряет типичный мигренозной “рисунок”, обретает двухсторонний сжимающий характер (черты головной боли напряжения) и за несколько лет формируется хроническая мигрень. Для хронической мигрени характерно присоединение эмоционально-личностных расстройств (тревоги, депрессии), лекарственного абузуса - медикаментозно-индуцированной головной боли (МИГБ) (применении обезболивающих препаратов у пациентов с первичными цефалгиями нередко вызывает учащение головной боли, нечувствительных к анальгетикам). Основной диагностический параметр МИГБ – приём обезболивающих ≥15 дней в месяц для простых анальгетиков/НПВС и ≥10 дней для триптанов и комбинированных анальгетиков.
- Какие эффективные методы терапии хронической мигрени есть?
Препараты подбираются с учётом сопутствующией патологии, наличия тревожно-депрессивных нарушений, тяжести мигрени. Доказанной эффективностью при хронической мигрени обладают:
- антиконвульсанты (топирамат, прегабалин и др противоэпилептические препараты, но обладают рядом побочных эффектов (сонливость, заторможенность и др.)
- ботулинический токсин типа А. Ботулотоксин одобрен в мире и в России для профилактического лечения хронической мигрени – может быть использован при неэффективности ранее проведенных курсов профилактического лечения или применяться в качестве препарата первой линии при наличии противопоказаний к приему таблетированных средств, или совместно с ними. Для ботулотоксина разработан протокол введения препарата и дозы. Препарат вводится в дозе 200ед в 36 обязательных точках, плюс возможно использование дополнительных точек, если там есть тригеры и боль. Действие основано на снижение сенситизации (повышенной чувствительности) перикраниальных мышц (мышцы, которые крепятся к черепу) и снижения афферентации (распространения болевых импульсов) от рецепторов лица и сухожильного шлема головы, что в свою очередь снижает сенситизацию ганглия тройничного нерва и позволяет купировать головные боли или в некоторых случаях снижать интенсивноть и частоту головной боли. Препарат не вызывает системных побочных реакций.
- Моноклональные антитела (Эренумаб (Иринэкс), Фреманезумаб (Аджови). Высокоэффективны для профилактики мигрени, долгосрочная безопасность применения пока изучена недостаточно. Из минусов — высокая рыночная цена.